Slaappillen worden al vele jaren beschouwd als een betere optie dan benzodiazepinen voor de behandeling van slapeloosheid. Echter is er weinig overtuigend bewijs om onderscheid te maken tussen beide geneesmiddelen. Dit artikel heeft tot doel om slaappillen zoals zolpidem en benzodiazepines zoals alprazolam te vergelijken in termen van hun werkzaamheid, veiligheid en misbruikpotentieel.
Slapeloosheid wordt gekenmerkt door een verstoring van de normale slaappatronen – ofwel een verkorting van de slaaptijd, een vertraging bij het begin van de slaap, ofwel te vroeg ontwaken in de ochtend. Het wordt in verband gebracht met een verminderde levenskwaliteit, geestelijke gezondheidsproblemen, drugsmisbruik, moeilijkheden met presteren en verkeersongelukken, een groter risico op depressie en angst en mogelijk zelfs hart- en vaatziekten. Deze hebben allemaal een invloed op de economie als gevolg van een verminderde productiviteit en werkverzuim. Aromatherapie met lavendelolie of kruidengeneesmiddelen, zoals bijvoorbeeld valeriaan, wordt veel gebruikt om slaapproblemen te verlichten. Echter is de werkzaamheid ervan niet bewezen en moeten ze met enige voorzichtigheid worden gebruikt. Niet-farmacologische behandelingen verbeteren de symptomen bij 70-80% van de patiënten, maar ze kunnen blijvende effecten hebben. Cognitieve gedragstherapie is even effectief gebleken als farmacologische behandelingen, maar een combinatie van beide wordt meestal aangeraden. Als niet-farmacologische interventies mislukken of als slapeloosheid overdag een aanzienlijke dysfunctie en stress veroorzaakt, dan kunnen hypnotica worden gebruikt. De toegestane behandelingen omvatten benzodiazepinen (nitrazepam, temazepam, diazepam, lorazepam enz.) en slaapmiddelen (zopiclone, zaleplon, zolpidem). Slaappillen zijn structureel anders dan benzodiazepinen en werden ontwikkeld in een poging om de farmacodynamische eigenschappen van benzodiazepinen te optimaliseren, zoals een snellere start en snelle klaring om de sedatie overdag tot een minimum te beperken of te elimineren, naast het verwijderen van het potentieel, de afhankelijkheid en de terugtrekking van het gebruik. Onderzoek toont aan dat slaapmiddelen meer voorgeschreven worden dan benzodiazepinen, omdat ze als effectiever en veiliger worden ervaren (met name bij oudere mensen), en omdat ze minder verslavend zijn.
Doeltreffendheid
Zowel benzodiazepinen als slaappillen werken door de GABA-activiteit in de hersenen te versterken. Benzodiazepinen binden zich aan GABA-receptoren bij de alfa-1, 2, 3 en 5 subtypes. Ze worden sinds de jaren zestig gebruikt als hypnotica en hebben in vergelijking met een placebo een duidelijk en klinisch zinvol effect op de slaapduur. Bovendien zijn ze minder effectief in het verminderen van de slaaplatentie. Slaapmiddelen daarentegen zijn GABA-A-receptoragonisten. Zolpidem en zaleplon zijn effectieve kalmerende middelen omdat ze zich selectief binden aan de alfa-1 (hypnotische) subeenheid, en zopiclone vertoont een unieke interactie met de receptor.
Bij een meta-analyse waarbij zolpidem en benzodiazepinen vergeleken werden met benzodiazepinen die gevonden werden bij patiënten van 65 jaar en jonger bleken ze even effectief als een placebo. Echter bleek dat bij patiënten ouder dan 65 jaar een verhoogd risico was op bijwerkingen. Zolpidem zorgt statistisch gezien voor beduidend minder ontwaakmomenten, een groter gemak van het begin van de slaap en een verbeterde slaaptijd. Ook studies die de hypnotische eigenschappen van zopiclone (een cyclopyrrolon) vergeleken met benzodiazepines (een cyclopyrrolon) hebben aangetoond, dat zij gelijk aan of beter zijn dan benzodiazepines. Patiënten die zopiclone gebruikten, meldden een betere en langere slaap. Bovendien hadden ze ook minder tijd nodig om in slaap te vallen. Deze voordelen wegen aanzienlijk op tegen de risico’s die verbonden zijn aan het nemen van zopiclone.
Verdraagzaamheid
De gunstige effecten van het gebruik van hypnotica voor slapeloosheid zijn klein in vergelijking met het risico op bijwerkingen. Benzodiazepinen hebben een grotere receptorbezetting dan slaappillen, wat aanleiding geeft tot diepgaande farmacodynamische acties. De nadelige effecten van benzodiazepinen zijn onder andere hoofdpijn, wazig zicht, maag-darmklachten, verwarring, ataxie en paradoxale reacties. Deze wegen allemaal zwaarder dan de potentiële klinische voordelen. De bijwerkingen van slaapmiddelen zijn vergelijkbaar met die van benzodiazepines, maar uit een meta-analyse van gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken is gebleken dat de bijwerkingen minder vaak voorkomen en minder ernstig zijn voor onder andere zolpidem en zaleplon. Er werd gekeken naar de meest gerapporteerde bijwerkingen, die frequenter waren voor de benzodiazepines, en die ook een aantal andere symptomen bevatten zoals somnolentie, hoofdpijn, duizeligheid en misselijk. Vermoeidheid werd niet gemeld door mensen die slaapmedicijnen gebruikten.
Wel kunnen beiden geneesmiddelen, in het bijzonder zolpidem, complexe gedragingen veroorzaken zoals slaapwandelen, rijden onder invloed van slaap en hypnopompische hallucinaties. Echter is het onduidelijk waarom het bij de een en bij de ander niet gebeurt. Mogelijks hebben sommige patiënten een aanleg voor een bepaalde aandoening.
Veiligheid
Zowel benzodiazepinen als slaappillen kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken. Echter is de kans hierop bij een benzodiazepine groter. Ook kunnen comorbide ademhalingsstoornissen zoals COPD en obstructieve slaapapneu worden verergerd door benzodiazepinen.
Benzodiazepinen versterken de depressie van het centrale zenuwstelsel in combinatie met andere kalmerende middelen zoals alcohol. Er is ook een verhoogd risico op suïcidaal gedrag wanneer benzodiazepinen worden ingenomen met alcohol. Echter werd dit veel minder gerapporteerd door mensen die slaapmedicijnen namen.
Een belangrijk punt van zorg voor de veiligheid van de patiënt is de verminderde rijvaardigheid, die hypnose- of slaap-deprivatie-geïnduceerd kan zijn. Benzodiazepinen, alsook zopiclone en zolpidem, verhogen het risico op verkeersongevallen. Het Europees Geneesmiddelenbureau heeft in 2014 een advies uitgebracht over zolpidem. De aanbevolen dosis zou één enkele dosis moeten zijn, vlak voor het slapengaan, en gedurende ten minste acht uur na de dosering mag de patiënt niet rijden, of activiteiten ondernemen die alertheid vereisen. Het mag niet worden gebruikt in combinatie met andere kalmerende middelen zoals alcohol of illegale drugs, aangezien deze het risico op bijwerkingen aanzienlijk vergroten.
Verslavingspotentieel en tolerantie
Alle hypnotica hebben een misbruikpotentieel. Het risico hierop wordt verhoogd bij chronisch gebruik van korter werkende hypnotica bij hogere doses, een voorgeschiedenis van drugsverslaving, persoonlijkheidsstoornissen en het gebrek aan medisch toezicht. Het is algemeen bekend dat zij verslaving en ontwenning veroorzaken. Chronisch benzodiazepinegebruik wordt geassocieerd met tolerantie en afhankelijkheid (maar niet bij alle patiënten). Er wordt geschat dat 10-30% van de patiënten die benzodiazepinen chronisch gebruiken, fysiek afhankelijk zijn en dat minstens een derde problemen ondervindt bij het stoppen of verlagen van hun dosis.
Kortwerkende benzodiazepinen, zoals bijvoorbeeld lorazepam, worden geassocieerd met het grootste risico van ontwenningsverschijnselen.Ook werden er ontwenningsverschijnselen gemeld na het stoppen van alle hypnotica. Deze omvatten tijdelijke verergering van slapeloosheid, hoofdpijn of myalgie, verwarring, ernstige angst, rusteloosheid en prikkelbaarheid.
Conclusie
De huidige perceptie dat slaapmedicijnen veiliger zijn dan benzodiazepinen is onnauwkeurig. Ze hebben namelijk enkel de neiging om sneller te werken. Echter hebben ze vergelijkbare bijwerkingen, dus zijn het geen geschikte vervangers. Ook is een verschil tussen de verschillende halfwaardetijden. Hypnotica met een kortere halfwaardetijd zijn over het algemeen veiliger en produceren minder bijwerkingen bij de meeste patiënten, maar hebben een hoger risico op ontwenningsverschijnselen en moeten daarom slechts op korte termijn worden gebruikt. Benzodiazepinen hebben nog steeds het grootste risico op tolerantie en misbruikpotentieel in vergelijking met slaappillen. Het is van vitaal belang om rekening te houden met de kenmerken van de patiënt en de verschillen tussen geneesmiddelen alvorens een hypnotisch medicijn voor te schrijven. Alle hypnotica moeten kortstondig of met tussenpozen worden gebruikt en dit moet regelmatig worden herzien. Deze voorzichtigheid moet worden uitgelegd aan de patiënten, samen met informatie over de hypnotische middelen die worden voorgeschreven om de kans op misbruik te beperken.
